-¿Cómo valora la actual aplicación de las técnicas continuas de reemplazo renal (CRRT)? ¿Hasta qué punto se han implantado y avanzado en los últimos años?
-Porcentualmente, en comparación con otras técnicas, como las de ventilación mecánica o hemodinámica no se utilizan tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIS). No obstante, creo que han experimentado un fuerte aumento en los últimos años. Tanto la emergencia de posibles nuevas áreas de actividad como el compromiso de las empresas a buscar nuevos productos han permitido avances significativos. Ahora ya nadie se acuerda de bombear la sangre, de la preparación de suero para la sustitución o de los registros manuales, que tenían errores frecuentes en la balanza. Hoy en día, todo es más fácil en términos de la técnica. Gracias a todos estos factores, las técnicas de CRRT han experimentado ese fuerte aumento en los últimos años y aún crecerán más en los próximos.
-¿Cuáles han sido esos avances?
-Los avances fundamentales que ha habido tienen relación con el hecho de que antes teníamos mucho trabajo, puesto que solo contábamos con bombas de sangre y poco más. Ahora tenemos monitores más sofisticados, no hemos de preparar los fluidos, porque disponemos de bolsas de 5 litros adaptadas lo que ha eliminado mucha carga de trabajo para enfermería. Los kits con las líneas y membranas nos resultan más fáciles para montarlo todo y los programas informáticos facilitan los cálculos de hipocoagulación con citrato. Estos son algunos de los avances que nos han facilitado la ejecución de la técnica.
-¿Cuál es el impacto que tienen estas técnicas en la supervivencia de los pacientes con fallo renal agudo y sepsis en shock séptico? ¿Y en cuanto a la disminución de la morbilidad?
-De hecho, tenemos que separar ambos conceptos. Hablar de la insuficiencia renal aguda sin sepsis es una cosa y de la sepsis y el shock séptico es otra. Desafortunadamente, en la sepsis, en general, no hemos obtenido una reducción de la mortalidad, como sería deseable, aunque hay grupos de pacientes que tienen menores tasas de mortalidad con las CRRT.
-¿Y cuáles son, pues, los resultados en los pacientes con fallo renal agudo?
-Los resultados son mejores, si se compara a los resultados en pacientes sépticos. Pero solo el fallo renal es muy raro en pacientes críticos. Estas técnicas permiten retirar las toxinas y logran resultados buenos en morbilidad. Y en mortalidad son mucho mejores a los de los pacientes con sepsis. Podemos afirmar que es una técnica que, en esas condiciones, tiene resultados equivalentes a los de la diálisis convencional; la mortalidad es mucho más baja.
-¿Puede aportar las cifras?
-Es más fácil aportar los resultados de la mortalidad en sepsis: Es alta en el caso de los pacientes en sepsis y shock séptico, aunque, entre estos, siempre hay trabajos con mortalidad diversa. Cuando se aplican estas técnicas de CRRT, la mortalidad en pacientes con sepsis grave o severa y shock séptico podría ser inferior al 50%.
-Recientemente, aunque no ha sido fácil y gracias a diferentes estudios, se ha alcanzado cierto consenso sobre la aplicación de las CRRT respecto al mejor modo, mejores dosis y mejor membrana en pacientes con fallo renal agudo y sepsis en shock séptico? ¿Puede concretarlo?
-Creo que todavía estará lejos de un consenso definitivo. Ha habido recomendaciones basadas en opiniones de expertos, que son, podríamos decir, políticamente correctas. Pero son un retorno a las recomendaciones más conservadoras de las dosis, sobre la base de estudios que metodológicamente siguen siendo controvertidos. Lo que sucede es que, como es una técnica que está prácticamente reservada para situaciones de insuficiencia renal establecida, se hace difícil la creación de normas y recomendaciones para las situaciones más arriesgadas que no tienen nada que ver con la insuficiencia renal con criterios de nefrología.
-¿Cree que harán falta estudios de un diseño más riguroso para llegar a ese consenso?
-Sí, harán falta estudios de un diseño más riguroso, pero no para definir esos patrones de dosis, etcétera, sino para avanzar en resultados más dirigidos a la modulación. Si no se están haciendo, será necesario hacerlos.
-¿Qué modos, dosis y tipos de membrana empiezan a no tener sentido y los clínicos deberán revisar en las próximas reuniones profesionales y formativas?
-Es interesante, pero todavía es difícil responder a esta pregunta. Parece que esta vez es un error hablar de alto flujo; es más aceptable hablar de hemofiltración y hemodiafiltración con una dosis de 20 a 35 ml / kg / h. En relación a las membranas, debemos empezar a darles más importancia. Hay membranas disponibles con diferentes características que no se han probado y que deben ser exploradas.
-¿Cómo han mejorado los resultados clínicos de las CRRT gracias a ese consenso al que aludíamos? ¿O todavía es pronto para decirlo?
-Tendremos que esperar para obtener más resultados.
-¿Y en qué medida ha contribuido el nuevo tipo de membrana a mejorar esos resultados?
-Creo que se refiere a OXIRIS. Como ustedes saben, es una membrana que todavía tiene poco tiempo de uso clínico, pero que parece tener características muy interesantes para iniciar el tratamiento de los pacientes en shock séptico. Por supuesto, los primeros ensayos fueron prometedores e, incluso, hemos tenido la oportunidad de probarla en algunos pacientes y las pruebas realizadas apuntan a que la modulación es más eficaz que las membranas convencionales. Pero es demasiado pronto para obtener resultados y conclusiones.
-¿Cómo vaticina que pueden evolucionar las CRRT en los próximos años?
-Creo que estamos comprometidos con la investigación de marcadores biológicos que permiten definir precozmente el fallo renal y, por lo tanto, iniciar las CRRT también más temprano. Pero también estamos comprometidos en obtener membranas cada vez más selectivas en la eliminación de mediadores inflamatorios. La discusión de la dosis creo que se va a dejar de lado durante un tiempo.
-¿Por qué? ¿Cuáles son las ventajas de las membranas moduladoras?
-Hasta el momento se pensaba que la eliminación de las endotoxinas y mediadoras inflamatorios dependía de los flujos altos y altas dosis. Ahora, las nuevas membranas parecen tener los mismos resultados con dosis más bajas, porque muestran una mayor capacidad adsortiva. Claro que esta es mi opinión.
-¿Qué nuevas indicaciones habrá para estas técnicas?
-Si los resultados, en términos de modulación, son positivos, las técnicas de CRRT se podrán abrir a nuevas áreas de la medicina y muchas otras más allá de los pacientes sépticos gravemente enfermos con y sin insuficiencia renal.
-¿A qué áreas de la medicina se refiere?
-En todas las situaciones acompañadas por respuestas inflamatorias exuberantes y que contribuyen a las manifestaciones y gravedad de estas enfermedades. Pero aún es muy difícil establecerlo; es muy controvertido.
-¿En cuanto a la tecnología necesaria para aplicar las CRRT, se esperan nuevos desarrollos y avances que van a condicionar la práctica clínica y la necesidad de formación?
-Bueno, tendremos que esperar para ver cuáles de estas innovaciones dan más de sí. Por supuesto, siempre habrá nuevas metodologías y nuevas tecnologías y la formación deberá ser fortalecida. Tampoco debemos olvidar que tenemos nuevos médicos que van a ingresar en las unidades de cuidados críticos que necesariamente tienen que estar preparados para estos desafíos.
-Ahora hablemos de formación, ¿cuáles son los objetivos científicos y formativos de la II Reunión Ibérica de CRRT?
-Los objetivos son muy precisos y prácticos. El intercambio de experiencias y la discusión de lo que se ha hecho en Portugal y en España en relación con TSRC, buscando establecer "puentes" de interés científico, en su caso, con participación de los jóvenes médicos, para que sean más expertos.
-¿En esta II edición, la Reunión Ibérica lleva por título II Reunión Ibérica: Un presente lleno de retos y cuestiones? ¿Cuáles son esos retos actuales?
-Los desafíos son los ya mencionados. Uno tiene la sensación de que estamos de vuelta al principio, donde persisten las dudas sobre los “objetivos”, las dosis, los modos, las membranas y las respuestas que tenemos todavía “saben a poco”.
-¿Y cuáles son las dudas que merece la pena discutir, resolver y consensuar?
-Merece la pena discutir todas las dudas. Pero el punto que nos gustaría ver resuelto es el de los biomarcadores. Debemos tener un indicador preciso que permita tomar la decisión sobre el "timing" adecuado para el inicio de las CRRT. Creo que este sería uno de los momentos más decisivos para el desarrollo científico de las CRRT.
-¿Qué asistencia se espera a esta cita y para qué tipo de perfiles profesionales está pensada?
-Tendremos a cerca de 100 asistentes, la mitad de Portugal y la otra mitad de España. Esta es una reunión muy especial. El público está compuesto solo por médicos que ya tienen alguna experiencia en CRRT, lo que permitirá una mayor interacción entre los ponentes y los asistentes, que podrán crear momentos de alta afinidad en la discusión científica, así como polémica también. Al menos esa es nuestra intención.
-¿Qué papel cree que desempeña la industria del sector en la organización de eventos como la II Reunión Ibérica de CRRT?
-Creo que sin el apoyo de Gambro nunca hubiera sido posible seguir adelante con este proyecto. Yo diría que la participación de Gambro es de origen nuclear.
-¿Es cierto que la formación de los profesionales médicos y de enfermería en CRRT no sería posible sin el esfuerzo de compañías como GAMBRO / HOSPAL en la organización de estas iniciativas?
-Sin lugar a dudas. Además de esta Reunión Ibérica se puede decir que, gracias a Gambro, hemos hecho cursos de perfeccionamiento de las técnicas continuas de reemplazo renal dirigidos a médicos y enfermeras, y que es uno de los modelos actuales de formación para profesionales.
-¿Piensa que, gracias a iniciativas como esta reunión, los profesionales que aplican estas CRRT han logrado un nivel más alto en su práctica clínica?
-Ese es nuestro objetivo. Estamos todavía en la reunión II. Hasta ahora hemos conseguido algo muy importante: mantener la motivación para continuar desarrollando las CRRT de una manera apasionada. Estamos a la espera del resultado de la próxima reunión para ver si podemos contribuir al cambio. Espero que sí.
-¿Y cree que, gracias a estas reuniones, la práctica clínica no solo mejora, sino que se homogeneiza y ofrece las mismas oportunidades a los pacientes en distintos hospitales?
-No ha sido el objetivo que motivó el inicio de estas reuniones, pero no puede haber ninguna duda de que hemos conseguido esta tendencia a ser más homogéneos en nuestros procedimientos. Por supuesto, la idea es siempre mejorar nuestra práctica clínica. Este sí ha sido uno de nuestros objetivos originales. Queremos mejorar siempre nuestra práctica clínica, pero llevarla a cabo todos de la misma manera. Queremos hacerlo bien tanto en Portugal como en España, donde hemos mejorado nuestra práctica clínica en CRRT, de acuerdo con los conocimientos actuales y el buena praxis.
-¿Cada cuánto piensa que es necesario celebrar una reunión de las características de la II Reunión Ibérica de CRRT para que los profesionales estén bien reciclados y actualizados?
-Cada año es una periodicidad razonable.
-Por último, ¿cuáles son las necesidades y retos que usted vislumbra en la formación de los profesionales que aplican las técnicas de CRRT?
-Siempre es una pregunta difícil de responder, debido a que interfiere con realidades muy diferentes. Desde el punto de vista de las necesidades, creemos que en las cuestiones prácticas esenciales la formación siempre tendrá un papel clave, ya sea en relación con los nuevos monitores, membranas y nuevos métodos de solutos e hipocoagulación. Estoy convencido de que, en el futuro, la formación en CRRT se centrará en la simulación de casos en maniquíes y modelos experimentales de laboratorio. Actualmente, Gambro ya realiza unos cursos parecidos, pero estos métodos aún se deben utilizar más. Debemos asegurarnos de que se realice una formación estándar, en la que todo el mundo tenga el mismo acceso a estos métodos.